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职工生育保险服务指南
发表时间: 2014-10-20      【稿件来源】: 信息中心     字体: [][ ][ ]
 一、银川市职工生育保险实施办法

1、覆盖范围

    1)新制度将我市行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及城镇个体经济组织及其职工全部纳入了生育保险范围。

    2)新制度实施后,中央驻银单位、自治区、银川市、各县(市)区的机关、事业单位及所有企业、个体经济组织均要依法为全体在职职工参加生育保险。

    3)退休人员不参加生育保险。

2、统筹层次和基金筹集

    1)我市生育保险按照“以支定收,收支平衡”的原则,实行统收统支的市级统筹制度,即基金由市级统一管理,所有参保职工待遇完全一致。

    2)财政全额支付工资的用人单位与其他用人单位实行分别费率,分别为单位职工工资总额的0.4%0.85%

    3)生育保险费全部由职工所在单位缴纳,职工个人不交费。

3、三统三分

    “三统三分”指生育保险与医疗保险统一参保、统一缴费、统一管理、费率分别确定、基金分别列账、保险待遇分别支付。特别规定,用人单位参加医疗保险的同时应当参加生育保险。

4、生育保险基金的来源

    1)用人单位缴纳的生育保险费

    2)生育保险基金的利息

    3)按照规定收取的滞纳金

    4)其他应当依法纳入生育保险基金的资金

5、基金的支付范围

生育医疗费;

计划生育手术费;

生育津贴;

生育补助金;

生育护理补助金;

依法纳入生育保险基金支付范围的其他费用。

6、生育医疗费

    1)参保职工符合人口和计划生育规定的产前检查费、生育住院医疗费、终止妊娠医疗费、实施计划生育手术医疗费及因生育、计划生育手术引起并发症的治疗费。

    2)生育津贴是按照参保女职工生育、终止妊娠或者实施计划生育手术前的年度内平均月缴费工资除以30再乘以产假天数计算。

    3)职工生育保险待遇结算年度为自然年度,即每年的11日至1231日。

    4)财政全额支付工资的用人单位职工产假期间享受原工资待遇,不领取生育津贴。

    5)其他用人单位职工及财政全额支付工资用人单位自行招用的人员产假期间由领取工资改为享受生育津帖。

7、产假:

    正常生育的产假98天;难产的增加15天;晚育的增加14天;产假期间领取《独生子女父母光荣证》的,增加产假40天;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加15天。怀孕未满4个月终止妊娠的,产假15天;怀孕满4个月及以上终止妊娠的,产假42天。

8、生育补助金:

    参保男职工其配偶无工作单位并依法生育的,生育保险基金支付男职工一次性生育补助金。生育补助金的标准为市二级定点医疗机构人头包干生育医疗费用的50%

9、生育护理补助金:

    1)参保男职工的配偶依法生育,其配偶也参加了生育保险,并在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的,生育保险基金应支付男职工一次性生育护理补助金。生育护理补助金的标准按照自治区上年度在岗职工日平均工资乘以10计算。

    2)参保女职工按自治区“四免一救助”政策规定享受了生育医疗待遇的,生育保险基金不再支付其在定点医疗机构生育的医疗费用;参保女职工按本办法规定享受了生育医疗待遇的,不得再通过自治区“四免一救助”政策重复报销生育医疗费用。

    3)参保女职工在下级医疗机构生育发生并发症,需转到本统筹地区上级医疗机构继续治疗的,医疗费用按城镇职工基本医疗保险转诊转院规定结算,从生育保险基金中支付。

    4)参保女职工生育同时发生的合并症医疗费用,由城镇职工基本医疗保险基金支付。

    5)参保职工依法使用人类辅助生殖技术手段生育发生的费用由参保职工先行垫付,治疗结束后由用人单位携带相关材料到经办机构按三级定点医疗机构生育医疗费用包干标准报销,低于包干标准的,据实报销,从生育保险基金中支付。

    6)参保职工生育第一胎,并在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》,且享受了生育保险相关待遇,除子女夭折的外,其他符合计划生育规定再次生育的,再次领取生育保险相关待遇时,经办机构应扣除生育第一胎已领取的40天产假生育津贴和一次性生育护理补助金。

 

    7)下列生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的费用,生育保险基金不予支付

      1.因打架斗殴、酗酒、吸毒等违法乱纪行为所致的终止妊娠费用;

      2.违反计划生育规定的费用;

      3.因医疗事故发生的费用;

      4.除急救、急诊外在非定点医疗机构发生的费用;

      5.按照国家和区市有关规定应当由个人负担的费用。

 

10、生育医疗费按人头包干结算

参保职工住院分娩医疗费用,人头包干结算标准

参保职工怀孕三个月及以上住院引产的医疗费用,人头包干结算标准

参保职工怀孕三个月以下住院人工流产的医疗费用,人头包干结算标准

参保职工怀孕三个月以下门诊人工流产手术的医疗费用,人头包干结算标准

计划生育手术医疗费用,人头包干结算标准

11、生育保险管理与监督 

    定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构应当与经办机构签订服务协议,定点后三个月内仍不签订协议的取消定点资格。

    负责生育保险业务查询服务,进行生育保险业务调查和统计;

    市级经办机构负责生育保险基金管理,制定生育保险业务经办流程,并组织实施。

    市级经办机构负责市辖三区内用人单位及其职工的参保登记、待遇支付;县(市)经办机构负责本行政区域内用人单位及其职工的参保登记及费用征缴、待遇支付。

    用人单位应当为本单位全体职工参加生育保险,按时足额缴纳生育保险费,人力资源和社会保障行政部门、经办机构、用人单位和定点服务机构及其工作人员应当依法履行职责,违反规定的,由人力资源和社会保障行政部门按照《社会保险费征缴暂行条例》、《宁夏回族自治区职工生育保险办法》等相关规定予以处理。

    用人单位以挂靠等方式为不在其单位工作的人员参加生育保险套取生育保险基金的,由人力资源和社会保障行政部门责令退还已套取的基金,并按照《宁夏回族自治区职工生育保险办法》相关规定予以处理。 

 

二、职工生育保险结算办法

    1.、参保单位足额缴纳生育保险费后,参保职工的产前检查费、生育津贴、生育补助金、生育护理补助金由参保职工或其亲属携带《银川市职工生育保险医疗服务审核确认表》等相关材料到医疗保险事务管理中心(以下简称经办机构)办理,经办机构收到材料后,应在7个工作日内支付给参保职工的银行账户内,参保职工开户银行由经办机构统一指定。

永宁县、贺兰县、灵武市职工生育保险待遇实行按月预拨和核销机制。

    2、 县(市)经办机构应按月向市级经办机构申请预拨本行政区域内的参保职工生育保险待遇资金,并报送上月的《县(市)职工生育保险待遇申报审核表》等材料,核销本行政区域内的参保职工生育保险待遇资金。

    3、参保职工在生育保险定点医疗机构生育的住院医疗费、终止妊娠、实施计划生育手术的医疗费及因生育引起并发症的治疗费(以下简称生育医疗费)实行总额预付,生育医疗费由经办机构分季度向定点医疗机构预付,按月进行人头包干结算。

    4、参保职工向生育保险定点医疗机构提出包干付费以外的特需服务,经本人或家属签字确认后,发生的费用,由定点医疗机构直接向个人收取。

    5、特需服务费是指基本医疗以外的费用,主要包括出诊费、检查治疗加急费、就(转)诊交通费、急救车费、护工费、产后康复费及超出普通住院病房床位费标准以上的费用等特需服务费用。

    6、定点医疗机构应按规定将参保职工生育医疗费用信息通过生育保险医疗费用审核结算系统上传经办机构,经办机构审核后,办理医疗费用结算手续。

    7、定点医疗机构实际医疗费用低于人头包干标准的,经办机构按照生育保险基金应支付的人头包干标准95%进行结算;预留5%作为生育医疗服务质量保证金,根据医疗服务年度考核结果予以支付;高于人头包干标准以上的部分,由定点医疗机构负担。
    8
、不符合生育保险规定的医疗费用,经办机构不予结算支付。

人头包干标准与定点医疗机构实际发生的生育医疗费用出入较大时,由市级经办机构与定点医疗机构协商,在总额预付、总量控制范围内,年底经审核后,可作适当调整。

人头包干标准由市级经办机构根据生育保险基金总量、生育医疗服务量和物价因素等进行适时调整。

三、相关流程

本人(或亲属)到定点医疗机构填写《银川市生育保险医疗服务审核确认表》—→定点医疗机构确认—→单位确认—→医保中心进行确认—→定点医疗机构医疗—→医保中心报销相关待遇 

 

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